06/08/20: La néphrectomie de cytoréduction (NC) dans les carcinomes à cellules claires rénales métastatiques dans l’ère des thérapies ciblées.

L’étude Carmena publié en 2018 (*) a démontré la non infériorité du Sunitinib seul comparé à la NC suivie de Sunitinib en terme de survie globale mettant en doute l’intérêt de cette chirurgie dans cette situation. Par contre, une mise à jour de cette étude, avec un recul plus important (61.5 mois), présenté à l’ASCO 2019 (**) a permis d’individualiser un sous groupes de patients pour lesquelles la NC permet une prolongation de la survie :

• Les patients avec un seul facteur de mauvais pronostic IMDC et particulièrement avec un seul site métastatique.
• Les bons répondeurs au Sunitinib qui ont bénéficié d’une néphrectomie secondaire (ou retardée).

D’où le débat suivant : Quels patients sélectionner pour la NC ? Quels critères utiliser pour cette sélection ?

Nous rapportons une étude rétrospective mono centrique qui a essayé de répondre à ces questions en s’intéressant aux données de survie des patients présentant des carcinomes à cellules claires rénales avancés ayant bénéficié d’une néphrectomie de cytoréduction pendant la période entre 1/2005–12/2017. 608 patients ont été concernés par cette étude. Le suivie médian était de 29.4 mois. 95% avaient un état général ECOG 0-1 et 70% des patients avaient un seul site métastatique. 81.1% des patients ont reçu un traitement systémique dont 30% l’ont reçu en première intension avec une NC secondaire.

Les facteurs pronostics qui altèrent d’une façon significative la survie globale étaient :

• Les signes généraux au diagnostic.
• Une atteinte métastatique ganglionnaire retro-péritonéale et sus-diaphragmatique.
• Les métastases osseuses.
• Un stade clinique T4.
• Une hémoglobine inférieure à la normale.
• Une Albuminémie inférieure à la normale.
• Une LDH supérieure à la normale.
• Un ratio Neutrophile /Lymphocyte supérieur ou égal à 4.

Les patients ont été stratifiés en 3 groupes pronostics:

• Faible risque (< à deux facteurs pronostics) : une survie globale de 58.9 mois.
• Risque intermédiaire (2 et 3 facteurs pronostics) : une survie globale de 30.6 mois.
• Haut risque (> 3 facteurs pronostics) : une survie globale de 19.2 mois.

Conclusions des investigateurs :

Les patients ayant plus que 3 facteurs pronostics ne bénéficient pas de la néphrectomie de cytoréduction. Il est à noter que dans ce groupe, la survie globale était presque équivalente à la survie de l’ensemble de la population de l’étude CARMENA ce qui souligne l’intérêt de la pré-sélection des patients qui peuvent bénéficier de NC en fonction des facteurs pronostics pour la SG.

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/cncr.32991

(*)https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1803675

(**)https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.4508

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